Chirurgia plastica: il vademecum

Con questo articolo vogliamo offrire, in maniera chiara e sintetica, alcune nozioni fondamentali nel tentativo di contribuire alla conoscenza di un argomento su cui in genere esiste ancora una certa disinformazione. Si tratta di un piccolo compendio sulle varie, e più importanti, operazioni chirurgiche estetiche spiegate dall’esperto – il professor Giuseppe Sito, chirurgo estetico – con levarie procedure e metodiche più usate dagli operatori; LA RIN0PLASTICA Si ricorre alla rinoplastica ( è importante sapere che l’intervento può essere eseguito in anestesia generale o in anestesia locale a seconda dei casi) per correggere forma e volume del naso. All’intervento si può associare una settoplastica nel caso di una concomitante deviazione del setto nasale con alterazione funzionale respiratoria. Le cicatrici sono interne, e quindi invisibili. L’intervento è generalmente indolore anche nella fase post operatoria. E’ prevista una immobilizzazione del naso mediante archetto gessato per circa una settimana. I tamponi nasali (non sempre sono necessari) vengono rimossi dopo 24/48 ore. L’edema (gonfiore) delle palpebre e del naso è di entità e durata variabile da paziente a paziente (in media una settimana); il gonfiore della punta può persistere anche per diversi mesi. Possibili ecchimosi sotto palpebrali sono destinate a riassorbirsi completamente senza reliquati. E’ necessario un automassaggio per 30 giorni (10 minuti al giorno) ed un ciclo di linfodrenaggio. LA MENTOPLASTICA La mentoplastica é un intervento che si può eseguire in anestesia locale autonomamente o in associazione ad una rinoplastica, per aumentare o ridurre un mento. Nel primo caso si possono utilizzare delle protesi di materiale inerte (gel di silicone, goretex) introdotte o per via buccale o mediante una piccola incisione sottomentoniera. Molto raramente vi può essere un’infezione da corpo estraneo, che può determinare l’espulsione della protesi. Per ridurre un mento a seconda dei casi si può praticare una riduzione del tessuto fibro adiposo del mento oppure una riduzione della parte ossea. L’OTOPLASTICA Si ricorre all’otoplastica per correggere le malformazioni del padiglione auricolare la più frequente delle quali è “l’orecchio a ventola”o orecchio prominente: l’orecchio apparentemente più grande del normale è in realtà più sporgente per l’assenza delle normali pieghe della cartilagine spesso associata ad un ipersviluppo della conca. L’intervento si può effettuare a qualunque età, dopo i 6/7 anni. Le cicatrici sono situate nel solco retro auricolare e quindi sono invisibili. E’ inevitabile un gonfiore post operatorio che regredisce dopo alcune settimane. E’ necessario mantenere un bendaggio per 48 ore, e poi per almeno 2 settimane una fascetta elastica soprattutto durante il sonno. Il paziente può accusare lieve dolore nelle prime 24 ore successive all’intervento facilmente risolvibile mediante la somministrazione di un comune analgesico. LA BLEFAROPLASTICA La blefaroplastica é un iintervento che generalmente si esegue in anestesia locale, per correggere “borse” o palpebre pesanti o grinzose. L’operazione consiste nell’asportazione di cute, grasso e muscolo orbicolare in eccesso. In alcuni casi si può anche modificare il “taglio” dell’occhio. Talora è necessario elevare il sopracciglio e rimodellare la muscolatura orbitaria. Dopo l’intervento residuano cicatrici praticamente invisibili. Le cosiddette “zampe di gallina” non vengono eliminate, ma solo migliorate per effetto della distensione della pelle. La durata del gonfiore e dell’ecchimosi è variabile da soggetto a soggetto. I punti di sutura vengono rimossi dal terzo al quinto giorno. L’occhio diventa presentabile dopo una settimana, ma il risultato divento ottimo dopo 3 mesi. L’intervento non interferisce minimamente con le capacità visive. Nel periodo post operatorio si consigliano impacchi ghiacciati di camomilla per 48 ore almeno, riposo degli occhi per almeno una settimana, ginnastica oculare specifica per circa un mese, linfodrenaggio per dieci giorni, ed evitare l’esposizione al sole per almeno tre mesi. Il trucco è permesso dopo sette giorni. IL LIFTING FACCIALE (parziale e totale) Si ricorre al lifting facciale per trattare i segni di cedimento di cute, sottocute e del sistema muscolo facciale del viso. Il tipo di anestesia, i temi di degenza, e di rimozione dei punti, dipendono dal singolo caso, e della tecnica usata. L’intervento a seconda del caso può riguardare l’intero viso o alcuni segmenti. Le cicatrici che residuano vengono nascoste in zone non visibili. Le rughe non eliminate dall’intervento chirurgico si possono trattare separatamente attraverso varie tecniche che saranno trattate in seguito. Per il lifting facciale è importante sospendere il fumo almeno un mese prima dell’intervento per il rischio elevato di necrosi marginale nei forti fumatori. Dopo una settimana di gonfiore inevitabile più o meno spiccato, il risultato diventa soddisfacente fin dal 14° giorno. La durata positiva dell’intervento può variare da due a sei anni, a seconda dei casi. Il lifting facciale non arresta l’invecchiamento, ma sposta le lancette del tempo all’indietro di alcuni anni. La sensibilità della pelle, in particolare del lobo dell’orecchio e della regione pre auricolare può rimanere alterata per un periodo variabile, anche di qualche mese. Analogamente vi può essere una sensazione di trazione del collo ed un risentimento dei rami superficiali del nervo facciale, destinati generalmente ad un recupero completo. Si consiglia di evitare nel post operatorio il movimento del collo, per almeno una settimana. Il primo lavaggio dei capelli viene eseguito in clinica il primo giorno post operatorio. Si può riprendere l’attività sportiva dopo un mese e l’esposizione al sole con opportuna protezione dopo circa due mesi. LA MASTOPLASTICA RIDUTTIVA E MASTOPESSI La mastoplastica riduttiva, che deve essere eseguita in anestesia generale, è un intervento volto a ridurre il volume di un seno eccessivamente sviluppato (ipertrofico). L’ipertrofia mammaria può essere di diversa entità e di diversa eziopatogenesi (puberale, post gravidica o menopausale). L’intervento consiste nell’asportazione di una porzione più o meno abbondante di tessuto ghiandolare ed adiposo, e nella ricostruzione del seno con la parte residua. Tale intervento comporta esiti cicatriziali permanenti (cicatrice peri-areolare con cicatrice a T rovesciata, cicatrice peri areolare con cicatrice a L …) e sono possibili lievi asimmetrie di forma e/o di volume. La mastopessi o mastoplastica sospensiva è un intervento volto a rimodellare e a sollevare un seno cadente (“ptosico”). La mammella, scivolata verso il basso, viene riposizionata in sede anatomica corretta mediante ancoraggi e sospensioni tissutali con tecniche differenti a seconda dei casi. In ogni caso viene spostato e riposizionato il complesso areola – capezzolo e viene eliminata la cute in eccesso. All’intervento residuano cicatrici cutanee di diversa estensione a seconda dell’entità del difetto e della tecnica chirurgica impiegata. Può esserci una cicatrice peri areolare con una cicatrice verticale oppure una cicatrice peri areolare con una verticale e con una orizzontale di pochi centimetri nei casi di ptosi molto grave. Gli esiti cicatriziali possono essere più o meno evidenti a seconda della reattività cutanea individuale. Eventuali smagliature cutanee saranno ridotte nelle zone sottoposte ad asportazione della cute (parte inferiore del seno) mentre nelle altre zone saranno migliorate di aspetto per effetto della tensione del seno rimodellato. Il risultato è generalmente soddisfacente sin dai primi tempi, ma migliora progressivamente e nettamente nel corso di un anno. La sensibilità del complesso areola – capezzolo generalmente non cambia. La funzione di allattamento potrebbe essere compromessa mentre un’eventuale gravidanza potrebbe compromettere il risultato estetico rendendo quindi necessario un ulteriore intervento correttivo. Non vi è alcuna correlazione tra l’intervento e l’eventuale comparsa di patologie mammarie, né cambiano le possibilità cliniche o strumentali di diagnosi precoce. Dopo l’intervento viene prevista una medicazione compressiva per quattro .- cinque giorni, successivamente si consiglia l’uso di un reggiseno contenitivo per almeno quaranta giorni. Bisogna evitare attività sportive per almeno un mese, e l’esposizione al sole per almeno un mese. LA MASTOPLASTICA ADDITIVA La mastoplastica additiva che deve essere eseguita in anestesia generale, è un intervento volto ad aumentare il volume di un seno di dimensioni inadeguate alla conformazione generale della Paziente o alle sue personali aspettative. La ghiandola mammaria può essere affetta da deficit di sviluppo (a – ipoplasia, talora con asimmetria), oppure può subire un’involuzione del parenchima favorita da diversi elementi fisiologici o patologici. L’integrazione volumetrica della mammella è possibile soltanto mediante l’inserimento di una protesi in regione mammaria (in sede sotto ghiandolare o sotto muscolare a seconda dei casi) per via peri areolare (se l’ampiezza dell’areola è tale da permettere il passaggio della protesi) o sotto mammaria, mediante una piccola incisione nel solco. Le protesi attualmente utilizzabili sono assolutamente innocue da un punto di vista di qualsiasi patologia, oncologica e non. Non precludono con la loro presenza alcun accertamento diagnostico. Il posizionamento di una protesi non ha alcun effetto sull’altezza del seno: se all’ipoplasia della mammella si associa un certo grado di ptosi è necessario associare la mastopessi al posizionamento della protesi. Solo in alcuni casi di ptosi lieve il posizionamento di una protesi cosiddetta “anatomica” o a goccia può migliorare oltre che il volume anche l’altezza del seno. Oltre agli esiti cicatriziali e a possibili complicanze immediate che possono insorgere in seguito a qualsiasi altro intervento (ematoma, sieroma, infezione), un inconveniente possibile può essere rappresentato da un “incapsulamento” abnorme della protesi, espressione di un’esagerata reazione dell’organismo ad un corpo estraneo; ne consegue un indurimento della protesi che può arrivare talvolta ad alterare la forma stessa del seno (“contrazione capsulare peri protesica”). In questi casi il chirurgo è in grado di ovviare all’inconveniente o con una manovra manuale di schiacciamento o nei casi più gravi con un intervento correttivo per lo sbrigliamento della capsula retratta. Per ridurre al massimo il rischio di incapsulamento la Paziente dovrà seguire scrupolosamente i consigli del chirurgo. In caso di infezione post operatoria sarà necessario asportare la protesi che potrà essere riposizionata solamente a guarigione completa. Grinzature nella porzione laterale della mammella possono essere più o meno visibili negli impianti sotto ghiandolari. In caso di rottura della protesi si rende assolutamente necessaria la sua asportazione e sostituzione. La sensibilità della pelle ed in particolare del complesso areolo capezzolo potrà rimanere alterata per un periodo variabile, eccezionalmente in forma duratura. L’intervento non impedisce la funzione di allattamento: quest’ultima potrebbe però alterare il risultato estetico, soprattutto in presenza di una ghiandola già ptosica. Si consiglia di evitare movimenti bruschi nei primi 10 giorni dopo l’intervento, di eseguire un massaggio scrupoloso e di utilizzare un reggiseno contenitivo per 40 giorni. Per una settimana non è possibile guidare l’autovettura, mentre l’attività sportiva può essere ripresa dopo un mese. L’esposizione al sole, a seno coperto, è possibile dopo un mese. LA CORREZIONE DI GINECOMASTIA Questo intervento, che può essere eseguito sia in anestesia locale che in anestesia generale a seconda dei casi, corregge un eccessivo volume della mammella nell’uomo, causato da: 1 – un aumento della ghiandola mammaria (ginecomastia vera) 2 – un eccessivo accumulo di tessuto adiposo (ginecomastia falsa) 3 – un’associazione di queste due forme. L’intervento può essere eseguito dopo la pubertà, e comunque quando questo difetto crea problemi psicologici al Paziente. L’intervento consiste nell’asportazione dell’eccesso di ghiandola mammaria e/o di tessuto adiposo con diverse tecniche. Le cicatrici residue possono essere localizzate o in sede peri areolare inferiore, o molto piccole (meno di 1 centimetro) e laterali; risultano praticamente invisibili. Dopo l’intervento viene posizionata una medicazione compressiva per un periodo variabile da caso a caso. Si consiglia di non compiere sforzi con le braccia per un mese circa da caso a caso ed è possibile nel periodo post operatorio un lieve bruciore con indolenzimento dei muscoli pettorali. L’ADDOMINOPLASTICA Questo intervento che deve essere eseguito in anestesia generale e con un ricovero di circa tre – cinque giorni, corregge un eccesso di cute e grasso e/o un rilassamento della muscolatura addominale (spesso post gravidica) con una vera e propria ricostruzione della parete addominale. L’operazione consente inoltre di eliminare le cicatrici e gli inestetismi (smagliature) della regione sotto ombelicale; le smagliature della regione sopra ombelicale vengono solo migliorate di aspetto per effetto della tensione cutanea. Residua all’intervento una cicatrice sovra pubica (estesa da una spina iliaca all’altra) che risulta sempre coperta dal costume o dalla mutandine e che si renderà meno visibile in tutta la sua lunghezza nell’arco di un anno, sempre a seconda della reazione cutanea individuale. LA LIPOSUZIONE E LIPOSCULTURA Si tratta di un intervento teso a modificare l’aspetto volumetrico e quindi le disarmonie morfologiche del paziente ed è l’unico trattamento in grado di operare una RIDUZIONE DEFINITIVA dei depositi di “pannicolopatia edemato fibro sclerotica” (PEFS, la vecchia “cellulite”) e di grasso localizzato (sedi elettive: fianchi, cosce, ginocchia, caviglie, addome, zona sottomentoniera). La PEFS è in pratica una manifestazione patologica del tessuto adiposo sottocutaneo; sulla base di un’alterazione del microcircolo si instaura una degenerazione cronica del tessuto connettivo che, se non curata, evolve in sclerosi progressiva. La patogenesi è multifattoriale; il fattore fondamentale è rappresentato da una predisposizione ereditaria (familiarità per sovrappeso e/o insufficienza venosa cronica degli arti inferiori, razza, costituzione), il fattore determinante è quello ormonale (ormoni sessuali femminili), i fattori aggravanti sono diversi, e gli unici sui quali si può agire a titolo preventivo (sedentarietà, stress, fumo, cattiva alimentazione …). La terapia deve quindi tenere conto della multifattorialità e dello stadio evolutiva della PEFS; una terapia farmacologica mirata a migliorare il microcircolo e metodiche fisioterapiche (linfodrenaggio manuale, pressoterapia, elettrostimolazione muscolare) contribuiscono in particolar modo ad ottimizzare il risultato insieme con l’intervento chirurgico. L’adiposità localizzata (AL) è rappresentata da un abnorme accumulo di grasso, che non presenta alterazioni regressive, dove è normalmente rappresentato. Nella maggior parte dei Pazienti coesistono entrambi gli inestetismi (forme miste). La lipoaspirazione è l’unico trattamento in grado di operare una riduzione definitiva del grasso alterato e/o in eccesso, che nelle zone trattare non si riformerà più. Liposuzione, liposcultura, microliposuzione … sono tutte definizioni dello stesso tipo di intervento che sia avvale di: tecnica tumescente, tunnellizzazione, aspirazione del grasso con movimenti di “va e vieni” della cannula, scollamento periferico per uniformare le zone trattate, liposcultura superficiale per favorire rimodellamento e retrazione cutanea. Il tipo di anestesia locale o generale e la durata dell’intervento variano a seconda dell’entità del difetto. Le cicatrici sono lunghe 1 – 1,5 cm e restano nascoste quando possibile nelle pieghe naturali. Il movimento può riprendere subito dopo o il giorno successivo all’intervento. Nel post operatorio si consiglia: a – di utilizzare una guaina contenitiva per almeno un mese. b – di effettuare un ciclo di linfodrenaggio manuale a partire dal settimo giorno dall’intervento. c – di evitare l’esposizione al sole fino alla persistenza dell’ecchimosi. d – di evirate l’attività sportiva per venti giorni circa. Il risultato finale è visibile dopo un mese dall’intervento ma diventa ottimale e definitivo a tre – sei mesi di distanza. Al fine di ottimizzare il risultato estetico e la qualità della cute nei casi di PEFS (costante riduzione di elasticità) o in sedi con cute comunque già flaccida si associa alla terapia chirurgica un trattamento medico a base di peeling chimici pre e post operatori, ognuno seguito dall’applicazione di “maschere transdermiche” specifiche e si consiglia l’utilizzo di una terapia domiciliare a base di lozioni con alfa idrossiacidi ad alta concentrazione e a base di emulsioni con fattori favorenti la neosintesi del collagene. LA CORREZIONE DI CICATRICI Le ferite si chiudono grazie ad un processo biologico costituito da fasi diverse e regolato da meccanismi naturali che consentono la riparazione tissutale. Il segno permanete che ne deriva è la cicatrice. Il processo di cicatrizzazione è geneticamente regolato, il che vuol dire che una brutta cicatrice può essere il risultato anche di una sutura eseguita perfettamente, in soggetti predisposti ad una cicatrizzazione anomala. Per poter correggere una cicatrice occorre attendere almeno sei mesi un anno dall’intervento. Per revisione di una cicatrice si intende l’asportazione della vecchia cicatrice ed una nuova sutura attenta dei piani sottocutanei e cutanei:il risultato è comunque sempre una cicatrice anche se il meno visibile possibile. A seconda dei casi si può quindi ricorrere a: – per cicatrici ipertrofiche: infiltrazioni locali, fotopeeling con laser CO2, escissione chirurgica; – per cicatrici depresse: infiltrazioni di filler; escissione chirurgica – per cicatrici discromiche: tatuaggio medico; – per cheloidi: infiltrazioni di cortisonici, compressione e piastre al silicone, gel al silicone.